В отдел пособий и социальных выплат Заельцовского района города Новосибирска

Я,____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
Паспорт серии _____ №________, выдан: _____________________________________________________________________________
(дата, кем)
_________________________________________________________________, адрес регистрации и фактического места жительства:  _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

даю согласие отделу пособий и социальных выплат Заельцовского района города Новосибирска, находящемуся по адресу ул.Дуси Ковальчук, 179 на обработку моих персональных данных, предоставленных в связи с проведением конкурсных процедур, а также на период нахождения в кадровом резерве для замещения должностей государственной гражданской службы (в случае включения в него).

Персональные данные	Разрешаю/
не разрешаю (необходимо указать да или нет)	
Фамилия, имя, отчество		
Число, месяц, год и место рождения		
Сведения о гражданстве 		
Сведения о профессиональном образовании, профессиональной переподготовке, повышении квалификации, стажировке, присвоении ученой степени, ученого звания  (если таковые имеются)		
Сведения о выполняемой работе с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) 		
Сведения о близких родственниках, а также о супруге, в том числе бывшей (бывшем)		
Паспортные данные (серия, номер паспорта, кем и когда выдан, код подразделения)		
Сведения о регистрации и/или фактическом месте жительства		
Сведения о государственном пенсионном страховании		
Сведения о постановке на учет в налоговом органе по месту жительства на территории Российской Федерации		
Номер домашнего и служебного телефона		
Сведения о классном чине федеральной гражданской службы, дипломатическом ранге, воинском и специальном звании, классном чине правоохранительной службы, классном чине гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационном разряде государственной службы, квалификационном разряде, классном чине муниципальной службы		
Сведения о судимости (отсутствии судимости)		
Сведения о допуске к государственной тайне		
Сведения о пребывании за границей		
Сведения о награждении государственными наградами Российской Федерации, Почетной грамотой Президента Российской Федерации, об объявлении благодарности Президента Российской Федерации, присвоении почетных, воинских и специальных званий, присуждении государственных премий (если таковые имеются)		
Сведения об отношении к воинской обязанности		
Сведения о государственной регистрации актов гражданского состояния		
Сведения о состоянии здоровья		

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных (с использованием информационных систем и без их использования), указано в Федеральном законе от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», с которым я ознакомлен(а):

     ____________                   _________________         ___________________________________________
           (дата)                                    (подпись)                                               (фамилия, инициалы)